あなたの性別(当てはまる項目にチェックを入れて下さい) 男 女 あなたの年齢(当てはまる項目にチェックを入れて下さい) 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代 アンケート本文
(例)ドライである ウエットである
どちらでもないと感じる時は真中のボタンにチェックを入れて下さい(ただし、これはなるべく避けて下さい)。
(例)どちらでもない どちらでもない